En la reunión anual de AMERSA del mes pasado, un taller solo para estar de pie brindó una mirada de cerca a lo que puede suceder cuando un programa de tratamiento con opioides (OTP, por sus siglas en inglés) reduce la metadona a un paciente demasiado rápido.
El resultado, en el caso discutido, fue la psicosis.
“Las únicas disminuciones que pensé que sucederían fueron voluntarias, muy lentas”, dijo. El enfoque sería mantener al paciente cómodo durante la reducción.
Pero desafortunadamente, la oradora se encontró con la disminución involuntaria en el programa en el que trabajaba en Nueva York, donde ella, una MD, era directora médica.
Por lo que pasó con el caso que presentó, ahora se niega a hacer muchas descargas administrativas.
(Las altas administrativas de una OTP son las que se dan porque, habitualmente, el paciente ha incumplido normas).
A este taller extremadamente valioso de AMERSA asistieron muchos médicos de tratamiento de adicciones que sienten mucha curiosidad por la metadona, incluidos algunos que trabajan en OTP, pero muchos que no.
El caso
El paciente era un hombre de 33 años que había comenzado a consumir heroína a los 20 años y fue encarcelado antes de llegar a la clínica. Usaba 2 y medio “paquetes” de heroína diariamente por vía intravenosa, fumaba un paquete de cigarrillos al día y vivía en una zona rural en un remolque con su madre, hermanos y muchos animales. Había estado en una cárcel que tenía un programa de buprenorfina, pero cuando llegó allí (con ese alto volumen de opioides), se desintoxicó. Acostarse en el suelo en un charco de vómito fue una experiencia traumática horrible para él. Los guardias de la cárcel pasaron junto a él a pesar de que estaba enfermo. Cuando salió de la cárcel, recayó.
Luego fue a dos OTP diferentes, tomó hasta 110 miligramos por día de metadona y recayó.
Cuando llegó al programa del director médico, comenzó con 15 miligramos de metadona y obviamente no estaba contento con eso. Admitió usar de 8 a 10 bolsas de heroína todos los días, dijo el director médico.
También dijo que usó Xanax comprado en la calle. “Tenemos una gran cantidad de Xanax falso prensado, que contiene fentanilo”, dijo.
En ese momento, estaba tomando 105 miligramos de metadona y dijo que no era efectivo ni siquiera durante 12 horas, mucho menos durante las 24 horas que se suponía que debía funcionar. Aún así, era mejor que nada.
Es decir, hasta que supo que iba a tener que ir de golpe otra vez a la cárcel.
El plan de reducción previa al encarcelamiento
En marzo pasado, se enteró de que sería encarcelado en mayo y no quería volver a pasar por la agonía de la abstinencia. Así que quería disminuir. “En la clínica donde trabajo, comúnmente se usa una dosis de 10 miligramos al día para una reducción gradual”, dijo el director médico. Pero este paciente continuó usando heroína y fentanilo durante la reducción. Cambió su vía de administración, pasando de intravenosa a intranasal. Pero la clínica necesitaba cambiar su programa de reducción de 10 a 5 miligramos por día porque estaba “enfermo continuamente”.
Las dosis adecuadas de metadona previenen esa enfermedad. Pero sabía que no podría continuar con esas dosis en la cárcel.
El brote psicótico
Un día, el paciente llegó de buen humor y dijo que no había consumido drogas ilícitas durante tres días. Su dosis de metadona en ese momento era de 110 miligramos por día, y su prueba de drogas en orina fue clara.
Pero poco después, no se presentó en la clínica. “Su familia dijo que se estaba comportando de manera extraña”, dijo el director médico. “Pensó que había micrófonos en la casa”. Su familia lo llevó al departamento de emergencias local. Se fue durante el triaje, diciendo que el departamento de emergencias le había robado la Biblia.
El paciente subió a lo alto de un estacionamiento donde amenazaba con tirarse y quería que el director médico fuera a verlo. Ahí. Sobrevivió a la situación, finalmente fue a un centro de diagnóstico dual y reinició la metadona a 60 miligramos. También comenzó con la olanzapina, un medicamento para la esquizofrenia.
La vía de la dopamina
Varios estudios han demostrado que la abstinencia de opiáceos puede causar síntomas psicóticos, dijo el director médico. “La psicosis está asociada con la desregulación de la actividad de la dopamina” y, de hecho, cualquiera ha notado que los síntomas psicóticos en personas que son dependientes de los opiáceos pero que se retiran de ellos mejoran una vez que se reintroducen los opiáceos. De hecho, algunos expertos recomiendan recetar metadona junto con antipsicóticos para pacientes con trastornos mentales graves.
En este caso, y probablemente en muchos, no se trata solo de recetas adecuadas, dijo el director médico. El trauma pasado necesita ser tratado. “Para muchos pacientes, la culpa y la vergüenza son lo peor de todo”, dijo. “Creo firmemente que la culpa y la vergüenza son tóxicas para el espíritu, mi objetivo es convencer a las personas de que no tienen nada de qué avergonzarse”.
Hay un mandato en Nueva York de que todas las personas encarceladas que necesitan tratamiento asistido por medicamentos (MAT) lo reciban. Pero esta directora médica, hace apenas un mes, dijo que en su condado particular en el estado, no hay MAT en las cárceles.
En la audiencia estaba el legendario investigador de adicciones Sidney Schnoll, MD, quien contribuyó:
“Durante años antes del desarrollo de las fenotiazinas [antipsychotics], el opio se usaba como tratamiento para la psicosis”, dijo. “Algunas personas han tratado la psicosis refractaria con o-opioides. He encontrado lo mismo. Cuando retiras a personas que han estado tomando metadona durante años, disminuyes y reaparece la psicosis que estaban enmascarando”.
El tratamiento de la OUD con metadona no es una simple cuestión de prescripción de sustitución.
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